様式１
（用紙Ａ４）
                                                                              
                                                       　　○○年○○月○○日
                                                                             
　分任支出負担行為担当官                                                         　　　○○森林管理署長　殿

住　所　　〒○○○－○○○○ 
○○県○○市○○番 
代表者　　○○○株式会社
代表取締役社長
○○　○○

技術提案書の提出について

　　　　　年　　月　　日付けで入札公告のありました○○○○工事の受注を希望したいので、下記の技術資料を提出します。               
　なお、予算決算及び会計令（昭和２２年勅令第１６５号）第７０条の規定に該当する
者でないこと及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。  

                                      記  
  
１　企業の施工実績
（１）同種工事の施工実績（様式２） 
（２）その他の施工実績　（様式３）  
２  配置予定技術者の資格・工事経験（様式４）  
３　信頼性、地域への貢献等（様式５）
４　施工計画
現地の環境条件を踏まえた、工期設定及び工程管理（様式６)
５　問い合わせ先 
　　　　　担当者名　：　○○　○○ 
　　　　　部　　署  ：　○○（株）　○○部○○課 
　　　　　電話番号　：　（代）○○－○○○－○○○○［（内）○○○○］        
メールアドレス ：

※表紙を１頁とした頁番号を全頁数に表示すること（頁の例：１／９９～９９／９９）
〇〇/〇〇

様式１－１

提出書類一覧
様式名称	添付書類	提出確認	（省略する場合）	
様式２
（様式は省略不可）	・工事成績評定通知書（写）
・工事実績情報システム（CORINS）
・契約書類	提出／省略	【記載】○○森林管理署、○○年度○○地区○○事業（○月○日入札）に提出済み（内容に異同はない。）	
様式３
（様式は省略不可）	・別紙様式４
・工事成績評定通知書（写）

	提出／省略	※「別紙様式４」は提出済であって、かつ「様式３」に件数、平均点を記載した場合のみ省略可
	
様式４
（様式は省略不可）	・工事成績評定通知書（写）
・工事実績情報システム（CORINS）又は契約書類
・継続教育（CPD）実施記録証明書
・資格証（免許）、実務経歴	提出／省略		
様式５
（様式は省略不可）	・別紙様式１－２
・災害協定書等写し、実績確認書類
・応急工事確認書類
・国土緑化活動確認書類
・ボランティア活動確認書類
・様式５－１
・様式５－２	提出／省略	

様式５－３は省略できません	
様式６	
			
（注１）別記様式２、３、４の上記に記載する添付書類については、内容に異同がない場合に限り、本入札公告日の属する年度において初参加の入札へ提出した当該資料をもって、契約書の写し、事業成績評定書の写しなど添付書類の提出を省略することができることとする。
ただし、同一森林管理署等の発注物件へ申請を行う場合に限る。
この場合は、「省略」を選択の上、当該資料を提出した入札の情報を記載すること。
なお、本入札公告日の属する年度において、初参加の入札の場合は、「提出」を選択の上、添付書類を提出すること。また、無効となった入札及び、総合評価落札方式以外の発注物件に提出した資料等をもって添付資料を省略することはできない。

〇〇/〇〇

様式２
(用紙Ａ４)                                                     　　　同種工事の施工実績
                                 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　         会社名：　　　　　　　　　　　　

項目     ＼     ＮＯ	
	
           　　 添　　付　　書　　類	
工 事 名 称 等	工　　　事　　　名	
	
  左記の記載事項を証明するため、次の１から３のいずれかの書面を添付すること。（競争参加資格申請書別紙様式２及び技術提案書様式２の双方に添付すること。）　
　また、前記書面に加えて当該工事成績評定通知書の写し、紛失等にあっては、別紙様式２－２により発注者に工事成績の確認を申請し、工事成績確認書を添付すること。
１　ＣＯＲＩＮＳに登録している場合は、登録内容確認書（工事実績）　（工事名、工期、発注機関、契約金額、施工場所、受注者名及び協同企業体による受注の場合は出資比率が確認できる部分。以下「工事名等が確認できる部分」という。）の写し、又は竣工登録工事カルテ受領書（工事名等が確認できる部分）検査合格通知書又は事業成績評定通知書の写しなど、完成したことが確認出来る書類。
２　ＣＯＲＩＮＳに登録していない場合は、契約書（工事名等が確認できる部分）又は事業成績評定通知書の写しなど、完成したことが確認出来る書類。
３　契約書等の紛失等にあっては施工証明書（別紙様式２－１）等を添付すること

	
	発　注　機　関　名	
		
		 （都道府県名・市町村名・地先まで）		
		                            千円		
	工 事 成 績 評 定 点	点		
	工　　　　　　　期	  　年　　月   日　～　　　　　年　　月    日		
	受　注　形　態　等	単体　／　共同企業体（出資比率　　　％），他の構成員名		
主な工種等	

	

	

	（記載例）山腹工事	簡易法枠工2438㎡		

技術的特記事項

	・地質，地形条件（軟弱地盤，湧水，断層等）	
	
	・仮設備工法	
	
	・施工工法	
	
	・環境，安全対策に係る特記事項	
	
	・その他技術的な特記事項  （セールスポイント等）	

　（注）１　工事が終了し，引き渡しが完了しているものについて記載する。
   (注）２　用紙の大きさは日本産業規格A列４とする。
〇〇/〇〇

様式３
（用紙Ａ４）
その他の施工実績
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会社名：
項　　目	具　体　的　な　記　載	該当	添付書類	
工事成績評定点	（競争参加資格申請書の別紙様式４により作成した、工事成績評定点の平均を記載する）	
　　件
　
平均
　　点
　　	競争参加資格申請書の別紙様式４及び全ての工事成績評定通知書の写し。なお評価点の平均は、小数点以下第二位を切り捨て小数点以下第一位止めとする。	
低入札価格
調査対象工
事の有無

	技術提案書作成要領Ⅱ-１（１）ウで示した条件に該当する場合は有を右欄に記載する
（過去２年度間。なお、該当しない場合は「無」と記載すること）	
有・無

	
	上　記　が　有　の　場　合	（工事名を記載する）
工　事　名：

	

	
		（契約締結の有無を右欄に記載する）

有・無
	契約を締結した場合は契約書の写し（ＣＯＲＩＮＳに登録されている工事の場合については、竣工登録工事カルテ等の写しをもって契約書の写しに代えることができる。）及び工事成績評定通知書の写し

（上記が有の場合で工事成績評定を行った
場合は当該工事成績評定点を右欄に記載する）

    点

施工に関する表彰実績

	
（有の場合は工事名を記載する）
　工事名：

	
有・無

	表彰状・感謝状の写し

	
  （注）低入札価格調査対象工事が複数ある場合は、欄を増やして全て記載すること。

〇〇/〇〇

様式４
(用紙Ａ４)                                    配置予定の技術者の資格・工事経験
                  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会社名：　　　　　　　　　　　　        
項目      ＼       氏名		添　　付　　書　　類	
　　 会　　　 社 　　　名			
　　 最　　終　　学　　歴　	○○大学○○学科　　年卒業		
   　 	一級土木施工管理技士,一級建築機械施工技士，一級建築士,技術士（建設部門，農業土木，森林土木）,林業技士（森林土木部門）等
（取得年月日，登録番号）	 資格者証の写し又は実務経歴を添付すること。なお、直接的かつ恒常的な雇用関係（３ヶ月以上）を明確に確認できない場合には、健康保険被保険者証等（被保険者記号・番号等にマスキングを施されたものに限る。）の雇用関係を明確に確認できる書類の写しを添付すること	
工事経験の概要
（過去３年度間の場合のみ記載する）	　工　　　事　　　名		　　左記の記載事項を証明するため、次の１から４のいずれかの書面を添付すること。（競争参加資格申請書別紙様式３及び技術提案書様式４の双方に添付すること。）
　　また、前記書面に加えて当該工事成績評定通知書の写し、紛失等にあっては、別紙様式２－２により発注者に工事成績の確認を申請し、工事成績確認書を添付すること。
１　ＣＯＲＩＮＳに登録している場合は、登録内容確認書（工事実績）（工事名等が確認できる部分、及び配置予定技術者が現場代理人、監理（主任）技術者として従事したことが確認できる部分。（以下「現場代理人等として従事が確認できる部分」という。）の写し、又は竣工登録工事カルテ受領書（工事名等が確認できる部分及び現場代理人等として従事が確認できる部分）の写し
２　ＣＯＲＩＮＳに登録していない場合は、契約書（工事名等が確認できる部分）検査合格通知書、現場代理人及び主任技術者等通知書の写しなどで、氏名が記載され従事したことが確認出来る書類
３　契約書等の紛失等にあっては施工証明書（別紙様式　２－１）等を添付すること。
４　同等以上の資格を有する者として証明する場合は、申請者の代表者からの証明（実績）を添付すること	
	　発　注　機　関　名			
	　	（都道府県名・市町村名）		
	　			
	　工　　　　　　　期	年　　月　～　　　　　年　　月		
	　	監理（主任）技術者、現場代理人
「工程管理」・「出来形監理」・「品質管理」・「安全管理」		
	  			
	  	                     点		
	 ＣＯＲＩＮＳ登録の有無	 有（CORINS登録番号 ）　・　無		
経教続育	  

	 取得ポイント         点

	JAFEE又は（社）日本技術士会が発行するCPD（森林分野）並びに建設系CPD協議会に加盟する団体が発行するCPD（その他分野）の単位（過去３年度間）が証明できる書類。
　ただし、競争参加資格申請書別紙様式３には添付の必要はない。	
申請時における他の工事の従事状況	  工　　　事　　　名			
	  発　注　機　関　名			
	  	年　　月　～　　　　　年　　月		
	  	現場代理人・監理（主任）技術者		
	 本工事と重複する場合の 対応措置	例）本工事に着手する前の　月　日から後片づけ開始予定のため本工事に従事可能		
	 CORINS登録の有無	有（CORINS登録番号 ）　・　無		
（注） １  工事経験の概要は，工事が完成し，引き渡しが完了しているものについて記載する。
２　申請時における他工事の従事状況は，従事しているすべての工事について，本工事を落札した場合の技術者の配置予定等を記入すること。
      　   ３　用紙の大きさは日本産業規格A列４とする。

〇〇/〇〇

様式５
(用紙Ａ４)
信頼性・地域への貢献等

会社名：
   項　目	    　　具　体　的　な　記　載	該　当	        添付書類	
本店、支店又は営業所の所在地	
有の場合：（店名）
　　　　：（住所）
		    
有・無

	競争参加資格申請書の別紙様式１－２の写し

災害協定等に基づく活動実績の有無又は緊急応急工事の実積

	過去10年度間における国又は地方公共団体との災害協定、防災に関するボランティア協定に基づく活動の実績、もしくは関東森林管理局管内において森林管理署長等の要請を受けて実施した緊急応急工事の有無
「有」の場合は協定に基づく活動の内容を記載する具体的内容：	
有・無

	国又は地方公共団体との協定書等の写し（協定者双方の名称、期間等の把握できる部分）及び、上記記載の協定に伴う実績報告書等、協定に伴う実績の確認できる書類の写し
※協定書写しは必須です。なお、協定者が団体である場合はその団体の構成員であることが確認出来る書類も添付して下さい。
緊急応急工事については、「緊急応急工事対応依頼」（又は「同回答」）及び当該契約書写し	
国土緑化活動に対する取組

	過去10年度間における国又は地方公共団体が認めた法人としての緑化活動の実績の有無。又は、分収育林・分収造林契約の有無。
「有」の場合はその内容を記載する。
内容：	
有・無

	国又は地方公共団体からの表彰状・感謝状・各種証明書等、活動の内容が確認できる書類
　分収育林等にあっては、契約期間内の契約書等の写し又は名誉オーナー認定書等の写し（有効期間内であること）	
ボランティア活動の実績の有無

	過去２年度間における法人としての災害・防災協定に依らない防災ボランティア活動（防災情報の提供、災害復旧時の機械、資材、労力の提供等を含む) 又は、緑化活動以外のボランティア活動の実績の有無。
「有」の場合はボランティア活動の内容を記載する内容：	有・無

	表彰状・感謝状・各種証明書等、活動の内容が確認できる書類

	
ワークライフバランスの取組実績の有無	・女性の職業生活における活躍の推進に関する法律に基づく｢えるぼし認定企業｣の認定有無を記載する。
　有の場合、次の５項目のいずれに該当するか。
・プラチナえるぼし認定　※１   ・・・□
・えるぼし３段階目認定　※２   ・・・□
・えるぼし２段階目認定　※２   ・・・□
・えるぼし１段階目認定　※２   ・・・□
・一般事業主行動計画の策定※３ ・・  □	有・無	一般事業主行動計画策定・変更届については、都道府県労働局の受領印があり、期間内であるもの。内閣府男女共同参画局長による認定等確認通知書の写し等、それぞれ該当することを証明する書類	
	次世代育成支援対策促進法(次世代法)に基づく認定等の有無を記載する。
有の場合、次の４項目のいずれに該当するか。
・「プラチナくるみん認定企業」    　・・・□
・「くるみん認定企業」　　　 　　　・・・□
・「くるみん認定企業」の認定基準７～９・□
・「トライくるみん認定企業」・・・・・・□	有・無		
	若者雇用促進法に基づく｢ユースエール認定企業｣の認定等の有無を記載する。
  ・「ユースエール認定企業」        ・・・□			
事故に対する安全管理	過去２年度間の休業８日以上の労働災害の有無
有の場合
休業8日以上： 　件
死亡　　 　：　 件	有・無	（なし）	
不誠実な行為の有無	関東森林管理局長による指名停止措置等の有無
有の場合
　期　間：○○年○○月○○日～
○○年○○月○○日	有・無

	（なし）	
賃上げの実施を表明した企業等	・大企業は、事業年度又は暦年において、対前年度又は前年比で給与等受給者一人当たりの平均受給額を３％以上増加させる旨、従業員に表明しているかの有無。
・中小企業等は、事業年度又は暦年において、対前年度又は前年比で給与総額を1.5％以上増加させる旨、従業員に表明しているかの有無。	有・無	(様式5-3)：「従業員への賃金引上げ計画の表明書」
中小企業等は、直近の事業年度の「法人税申告書別表１」も併せて添付。
	
	賃上げ実績が賃上げの基準に達していない場合、若しくは本制度の趣旨を意図的に逸脱していると判断された場合又は書類等が提出されない場合であって、契約担当官等が通知する減点措置の開始の日から１年間に該当するかの有無	有・無	（なし）

（注）・　ワーク・ライフ・バランスの取組に係る確認書類については、技術提案書提出日時点で有効期間内であることが確認できること。又は、技術提案書提出日の属する月の翌月からの認定（届出の受領印が押印済み）を受けていること。ただし、一般事業主行動計画については、常時雇用する労働者が100人以下の事業主とする。
　　　・　表明書は、内容に異動がない場合に限り、当該年度における初参加の入札へ提出した当該資料
の写しの提出をもって代えることができる。
　なお、表明期間は、契約を行う予定の会計年度（４月から翌年３月）を始期とする期間とすること。（暦年の場合は契約を行う予定の１月～１２月とすること）

〇〇/〇〇

（様式５－１）
ワーク・ライフ・バランス等の推進に関する指標についての適合状況

１　女性の職業生活における活躍の推進に関する法律に基づく認定等
○１段階目の「えるぼし認定」を取得している。
【　該当　・　該当しない　】
○２段階目の「えるぼし認定」を取得している。
【　該当　・　該当しない　】
○３段階目の「えるぼし認定」を取得している。
【　該当　・　該当しない　】
○「プラチナえるぼし認定」を取得している。
【　該当　・　該当しない　】
○一般事業主行動計画（計画期間が満了していないものに限る。）を策定・届出しており、
かつ、常時雇用する労働者が100人以下である。
【　該当　・　該当しない　】

２　次世代育成支援対策推進法に基づく認定
○「くるみん認定」を取得している。
【　該当　・　該当しない　】
○「プラチナくるみん（特例）認定」を取得している。
【　該当　・　該当しない　】
　○「トライくるみん認定」を取得している。
【　該当　・　該当しない　】

３　青少年の雇用の促進等に関する法律に基づく認定
○「ユースエール認定」を取得している。
【　該当　・　該当しない　】
※　１～３の全項目について、該当又は該当しないものに○を付けること。
※　該当を選択した場合、それぞれ、該当することを証明する書類（認定通知書の写し、
一般事業主行動計画策定・変更届（都道府県労働局の受領印付）の写し）を添付すること。

〇〇/〇〇

（様式５－２）
ワーク・ライフ・バランス等の推進に関する指標についての適合状況
（「ワーク・ライフ・バランス等の推進に関する外国法人の確認事務取扱要綱」
第２条に規定する同要綱の対象となる外国法人の場合）

１　女性の職業生活における活躍の推進に関する法律に基づく認定等
○１段階目の「えるぼし認定」を取得している。
【　該当　・　該当しない　】
○２段階目の「えるぼし認定」を取得している。
【　該当　・　該当しない　】
○３段階目の「えるぼし認定」を取得している。
【　該当　・　該当しない　】
○「プラチナえるぼし認定」を取得している。
【　該当　・　該当しない　】
○一般事業主行動計画（計画期間が満了していないものに限る。）を策定・届出しており、
かつ、常時雇用する労働者が100人以下である。
【　該当　・　該当しない　】

２　次世代育成支援対策推進法に基づく認定
○「くるみん認定」を取得している。
【　該当　・　該当しない　】
○「プラチナくるみん（特例）認定」を取得している。
【　該当　・　該当しない　】
　○「トライくるみん認定」を取得している。
【　該当　・　該当しない　】

３　青少年の雇用の促進等に関する法律に基づく認定
○「ユースエール認定」を取得している。
【　該当　・　該当しない　】

※　１～３の全項目について、該当又は該当しないに○を付けること。
※　該当を選択した場合、それぞれ、該当することを証明する書類（内閣府男女共同参画局長
による認定等確認通知書の写し）を添付すること。

〇〇/〇〇

（様式５－３）　
従業員への賃金引上げ計画の表明書

【大企業用】
当社は、○年度（令和○年○月○日から令和○年○月○日までの当社事業年度）（又は○年（令和○年１月１日から令和○年12月31日））において、給与等受給者一人あたりの平均受給額を対前年度（又は対前年）増加率３％以上とすることを

※状況に応じて何れかを選択

表明いたします。
　従業員と合意したことを表明します。
※　本表明書をもって初めて従業員に賃上げを表明する場合は上段を、本表明書以外のところで従業員に賃上げを表明している場合は下段を選択してください。

【中小企業等用】
当社は、○年度（令和○年○月○日から令和○年○月○日までの当社事業年度）（又は○年（令和○年１月１日から令和○年12月31日））に与総額を対前年度（又は対前年）増加率1.5％以上とすることを

※状況に応じて何れかを選択

ことを表明いたします。
　従業員と合意したことを表明します。
※　本表明書をもって初めて従業員に賃上げを表明する場合は上段を、本表明書以外のところで従業員に賃上げを表明している場合は下段を選択してください。

【以下は、大企業、中小企業等共通】

令和　年　　月　　日
　株式会社○○○○
　（住所を記載）
　代表者氏名　○○　○○　　

　上記の内容について、我々従業員は、令和○年○月○日に、○○○という方法によって、代表者より表明を受けました。

令和　年　　月　　日
　株式会社○○○○
　従業員代表　　　　　　　　　　氏名　○○　○○　　印
　給与又は経理担当者　　　　　　氏名　○○　○○　　印

〇〇/〇〇
（留意事項）
１　この「従業員への賃金引上げ計画の表明書」は大企業と中小企業等で記載内容が異なります。
貴社がどちらに該当するかは、以下により判断いただき、いずれかの記載をしてください。

大企業：中小企業等以外の者をいう。
中小企業等：法人税法第66条第２項又は第３項に該当する者をいう。
ただし、同条第６項に該当する者は除く。
２　事業年度により賃上げを表明した場合には、当該事業年度の「法人事業概況説明書」を決算月（本表明書に記載の事業年度の終了月）の末日から起算して３ヶ月以内に関東森林管理局経理課に提出してください。
また、暦年により賃上げを表明した場合においては、当該年の「給与所得の源泉徴収票等の法定調書合計表」を翌年の３月末までに関東森林管理局経理課に提出してください。
ただし、上記書類の提出期限に係る例外として、次の取扱いも可能です。
・	法人事業概況説明書の提出期限が延長された場合は、その提出期限
・	事業年度の開始時よりも前の賃上げを実施したときから１年間を賃上げ実施期間とする場合は、事業年度終了後３ヶ月以内
・	事業年度等より後の賃上げについては、賃上げ評価期間終了月の末日から３ヶ月以内
・	契約担当官等がやむを得ない事由として認めた場合はその期間
なお、上記書類により賃上げ実績が確認できない場合であっても、税理士、公認会計士等の第三者により、上記基準と同等の賃上げ実績を確認することができる書類であると認められる書類等が提出された場合には、当該書類をもって上記書類に代えることができます。
[削除]
３　事業年度開始月より後の賃上げについては、次のいずれにも該当する場合にのみ、賃上げ実施月から１年間の賃上げ実績を評価することができます。
①　契約締結日の属する国の会計年度内に賃上げが行われていること
※	暦年中の賃上げを表明している場合にあっては、当該暦年内に賃上げが行われていること。
②　企業の例年の賃上げ実施月に賃上げを実施していること（意図的に賃上げ実施月を遅らせていないこと）
この場合の賃上げ実績の確認時期は、事業年度終了後ではなく当該評価期間の終了時が基準となり、確認書類等は、税理士、公認会計士等の第三者により、上記基準と同等の賃上げ実績を確認することができる書類等となります。
[削除]
４　上記２若しくは３の提出書類を確認し、表明書に記載した賃上げを実行していない場合、本制度の趣旨を意図的に逸脱していると判断された場合又は上記２若しくは３の確認書類を期限までに提出しない場合においては、当該事実が判明した以降の総合評価落札方式による入札に参加する場合、加算点又は技術点を減点するものとします。
ただし、天災地変等やむを得ない事情により賃上げを実行することができなかった場合は、減点措置の対象としないものとします。
５　上記４による減点措置については、減点措置開始日から１年間に入札公告が行われる調達に参加する場合に行われることとなります。ただし、減点事由の判明の時期により減点措置開始時期が異なるため、減点措置開始時に当該事由を確認した契約担当官等から適宜の方法で通知します。
〇〇/〇〇