納入物品等提案書・入札参加申請書

令和 年 月 日

分任支出負担行為担当官

富山森林管理署長 青野 洋徳 殿

住所

商号又は名称

代表者氏名

令和８年１月27日公告の分任支出負担行為担当官 富山森林管理署長が発注する「富山森林管理署デジタル複合機賃貸借及び保守業務」に関し、本書を提出して入札に参加します。

競争入札の参加にあたり、予算決算及び会計令第70条及び71条の規定に該当しないこと（ただし、第70条については未成年者、被補佐人又は被補助人であって、契約のために必要な同意を得ている者については、この限りではない。）については事実と相違ないことを誓約します。

また、要求仕様に関して当社が提案する下記「デジタル複合機」についてカタログに掲載されていない性能及び数値についても、機能証明書に記載した内容のとおり相違の無いことを証明します。

提案機種

フルカラー（65枚／分）機 フルカラー（30枚／分）機

メーカー名：

製 品 名：

型 番：

［添付書類］

□機能証明書 １部

□機能証明書に示す機能を確認し得る書類（カタログ等） １部

□保守及び消耗部品の供給体制を証明する書類 １部

□農林水産省競争参加資格（全省庁統一資格）の写し １部

なお、提出書類の記載事項に関する照会については、下記担当までご連絡願います。

（担当）

１ 所属部課名

２ 役職

３ 担当者氏名

４ 電話番号

５ ＦＡＸ番号